一般癌症病人的心理变化特征及护理,晚期癌症腹水使用利尿剂的注意事项

腹水一般是晚期癌症的常见症状,主要是因为癌症引起肝功能受损,体内电解质失衡,水液潴留无法及时排除,导致腹水;肿瘤细胞脱落侵犯脏层或壁层腹膜导致腹水;晚期营养状况差,比如蛋白质摄入不足,导致腹水。针对以上3种主要原因,一定要到医院先查明是哪一种引起腹水,再决定如何用药。但不管是何种腹水,都要同时使用抗癌药物,否则去腹水便会治标不治本,即使减退了,也会重新发病,导致顽固性腹水。根据腹水的发展病程,也建议采用循序渐进的方法,初发腹水时建议先可以采取食疗的方法,比如赤豆汤,鲫鱼汤,鲤鱼汤之类,如果腹水没有减少,可以同时开一些中药方服用,毕竟中药的副作用比较小。只有中药也无法去除腹水时,可以到医院配些口服西药利尿药,与中药同时使用,并采取适合去腹水的食疗。只有在以上几种方法都不见效的情况下,采取挂瓶利尿剂进行消肿利尿,但是在使用利尿剂之前必须对其有一定的了解才能达到最佳效果以及不至于恶化病情。利尿剂的基本认识及种类我们首先应该了解利尿剂只能是辅助治疗的一种。其它措施不可偏废,如注意安静卧床休息、限制食盐进入量、适当给予高蛋白饮食等。其次也应知道,应用利尿剂排出的液体并非全部来自腹腔的腹水,据研究,每日从尿排出水分4,000毫升,而腹水仅减少700-900毫升。主要来自于体液,如血液、组织液等,这样就会引起身体之内环境的改变,甚至出现新的疾病,发生水的平衡失调。最后,应用利尿剂排出的液体并不完全是水分,其中尚有大量电解质,例如钾、钠等,钾随排尿丢失,可引起缺钾的一系列症状,甚至导致肝昏迷。因此,应用利尿剂之前一定了解它的利尿作用机理,常会发生哪些副作用及如何避免等问题。在治疗过程中,不能急于求成,开始就用大剂量利尿剂或用强烈利尿剂过分利尿,使血容量减少,肾功能衰蝎,从而诱发肝昏迷。另外,尽量不用碳酸肝酶抑制剂利尿,本药易发生血氨增高,诱发肝昏迷。有些慢性病例,配合应用肾上腺皮质激素后,可取得较好的利尿效果。此类药主要可使肾滤过率增加,或能增加肾血流量,抑制肾小管对水分的吸收,达到利尿作用,对于合并低钠血症病人的效果更好一些。利尿剂的使用也要讲究循序渐进,如果一味的大剂量使用也会产生利尿剂抵抗,也就是说对于治疗腹水没有任何作用,所以对于利尿剂的使用还是要正确合理的应用,这样才能达到治疗的最佳效果。利尿剂是一类直接作用于肾脏,通过抑制肾小管的再吸收功能,增加电解质特别是钠离子和水的排出,使尿量增加的药物,所以也称为排钠利尿药。利尿剂在临床上主要用于以下几个方面:1.各种原因所致的水肿。2.作为基础降压药用于各型高血压。3.药物中毒时,强迫利尿,加速毒物的排泄。4.预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭初期的少尿。依据利尿药作用部位和排钠作用的强弱,可将利尿剂分为三类:1.强效利尿药如速尿、利尿酸等。强效利尿剂的利尿作用迅速、强大而短暂,易引起电解质紊乱,所以不宜常规使用,常用于心、肝、肾等各类水肿,急性肺水肿、脑水肿,特别是对其他利尿药无效的严重或顽固性水肿,以及治疗急性肾功能衰竭初期的少尿。药物中毒时常用它来强迫利尿。2.中效利尿药如双氢克尿塞、氯噻酮等噻嗪类。中效利尿剂可用于各种原因所致的水肿,对心性水肿效果好,是轻、中度心性水肿的首选药,而对肝性腹水,肾功能损伤较重的肾性水肿疗效较差。3.弱利尿药如安体舒通、氨苯喋啶等。弱效利尿药因其具有排钠留钾的作用,临床上主要用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿,如肝硬化性腹水、肾病性水肿等,很少单独使用,常与噻嗪类合用。使用利尿剂的注意事项目前临床上所用的利尿剂都有一定的副作用,其副作用主要是引起水和电解质紊乱,常见的有低钠、低钾和低镁血症,还可使少数患者出现血脂增高、血黏度增高、阳痿、高尿酸血症诱发痛风、室性早搏等不良反应。那么,在使用利尿剂时应当注意些什么呢?1.服用利尿剂时要注意补钾:中、强效利尿剂能引起电解质紊乱,尤其是低血钾症,严重时可引起心律失常,甚至危及病人生命,所以长期应用中、强效利尿剂时应注意补钾。2.利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢,所以糖尿病人,高脂血症,肝、肾功能不全和痛风病人应禁用或慎用:严重肝病合并腹水患者应禁用,因高血氨和低血钾症容易诱发肝昏迷;噻嗪类利尿剂可使血尿素氮增高,加重肾功能不全,所以严重肾功能不良者应禁用。此外,还可引起高尿酸症,痛风患者可诱发痛风;长期应用弱利尿剂可致高血钾症,所以高血钾者应禁用。3.急性腹泻者不能使用:由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩,血黏度增高,而服利尿剂后血液将更加浓缩,血黏度会更高,容易形成血栓,导致脑中风、心肌梗塞等。4.夜晚不宜服用:人在夜晚睡眠时,血液流动缓慢,晚上服用利尿剂会使血黏度增高,容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多,影响睡眠,所以夜晚不宜服用利尿剂。5.应从小剂量开始服用,还要定期检测电解质。用利尿剂治疗高血压时如果一开始用量过大,失水过多,容易引起体内电解质紊乱,特别是出现高血钾,所以应从小剂量开始用起,逐渐加量,一般来说利尿剂不宜持续使用,应间歇服用,以免长期利尿导致体内电解质紊乱,利尿剂开始六周内必须测定血清肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐后两小时血糖,长期应用每年至少应重复检查两次。发现异常要及时调整或停用利尿剂。6.注意复方制剂的副作用:常用的复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻等复方降压药中,均含有利尿成分,长期应用时应注意对血糖、血脂、血尿酸、血黏度和性功能的影响。7.利尿剂可引起尿潴留或尿失禁,尤其是前列腺肥大和子宫脱垂的患者更易发生,所以他们更应慎用。8.过敏体质者,尤其是对磺胺类药物过敏者,禁用双氢克尿噻、速尿等利尿药。9.长期服用易发生不良反应,所以最好是间断用药,一周内用3~4天,停药3~4天。联合用药要减量,如排钾的利尿药与保钾利尿药(安体舒通、氨苯喋啶)合用时,两种药物都要适当减量。10.注意预防体位性低血压。当由卧位或坐位突然站立时,由于血容量不足,短暂脑缺血易致头昏、站立不稳,甚至摔倒。使用利尿剂,警惕五类并发症利尿剂常用于高血压、心力衰竭和肾性水肿、心源性水肿、脑水肿、肝硬化腹水等疾病的治疗。如果用药不当或用量过大,就有可能引起细胞外液的容量及成分发生改变,易造成水电解质紊乱,导致并发症的发生。以下5类并发症需要引起患者特别关注。1.低血钾症主要是噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻、氢氯噻嗪,速效利尿剂如利尿酸、速尿的常见并发症。由于这两类利尿剂均为排钾利尿剂,用量过大或用药时间过长,又未能补钾时,容易发生低钾血症。低钾时患者可出现食欲不振、恶心呕吐、腹胀、肌无力和心律失常等临床表现。预防措施包括:一是从小剂量开始,如果疗效不满意,再适当增加剂量以增强疗效。二是在剂量偏大或长期用药过程中,除要增加含钾食物的摄入外,还应在饭后口服小剂量钾盐。三是加服保钾利尿剂,如螺内酯。2.高血钾症主要是保钾利尿剂的并发症。由于保钾利尿剂可使钾的排出减少,长期应用可致血钾升高,尤其是合并肾功能不全时更易发生。高血钾时患者会产生肢体麻木、下肢沉重、乏力、心律不齐、血压降低、皮肤发青、变冷等一系列症状,心电图检查呈现T波高尖的变化,严重时可引起心脏骤停,必须及时处理。为了预防高钾血症,患者应在长期使用保钾利尿剂期间做到“三要”,即:一要定期监测血钾浓度;二要适当限制含钾食物的摄入;三要避免使用含钾高的药物,如枸橼酸钾、氯化钾、青霉素钾等。不过,临床上最好的预防措施是联合应用排钾利尿剂,即可防止高钾血症又可预防低钾血症。3.低血容量常见于使用利尿酸、速尿时,特别是与脱水剂如甘露醇、山梨醇合用时更容易产生低血容量。低血容量使得患者血压下降,常出现乏力、头晕、恶心、食欲不振等症状,严重时可引起循环衰竭,导致低血容量休克的发生。因此,使用强效利尿剂,特别是与脱水剂合用时,必须注意补足体内所需液体,以防水分丢失过多而致血容量减少。由于在肝硬化腹水和肾病综合征时使用强效利尿剂易致低血容量的发生,故在这两种情况下最好避免使用强效利尿剂,噻嗪类利尿剂相对安全一些。4.低钠血症低钠血症也是利尿剂的常见并发症,发生率仅次于低钾血症,尤其是在限制食盐摄入和使用强效利尿剂时多见。低钠血症的临床表现主要是头晕、嗜睡、肌肉痉挛,严重时可发生尿潴留和昏迷。如果为稀释性低钠血症,则要注意限制水分的入量,每日饮水控制在1500mL以下。一旦发生低钠血症,应急方法是补充0.9%氯化钠。5.低氯性碱中毒长期使用强效利尿剂可能引起低氯性碱中毒的发生。低氯性碱中毒的危害在于抑制呼吸中枢和阻碍氧合血红蛋白解离,如果是肝硬化腹水,还有可能诱发肝昏迷的发生。因此,在长时间使用强效利尿剂期间,不仅要监测血钾、血钠,还要注意监测血氯。一旦发生低氯性碱中毒应及时补充氯化钾,这样既可以补充氯离子又可以纠正并发的低钾性碱中毒,有助于改善预后。使用利尿剂同时需做以下措施利尿剂的使用在腹水治疗中起着重要的作用,利尿剂的剂量因人、因病情而异,使用剂量合适,可达到治疗的目的;剂量过大,可造成电解质紊乱,诱发肝昏迷。因此,掌握剂量很重要,一般以口服为主,在使用利尿剂时患者应做到:1.准确记录24小时出入量:入量包括饮水、摄入食物及水果含量。出量包括尿量、大便以及呕吐物含水量、抽出的胸腹水等,作为医生治疗的依据。2.每天测腹围:用软尺以肚脐为中心绕腹部一周测量体围,并以厘米记录。测量腹围,可观察腹水消涨情况。3.利尿剂剂量的使用:根据每日尿量多少来调节,尿量多时,减少剂量;尿量少时增加剂量。在正常日常生活水摄入量的情况下,肝硬化患者无腹水或极少量腹水时,尿量控制在1500毫升/天为宜;少量腹水者,尿量控制在1500~2000毫升/天为宜;中量腹水,尿量控制在2000~2500毫升/天为宜;大量腹水,尿量控制在3000毫升/天以下。腹水消退宜慢不宜快。4.如出现口渴、恶心、头晕、乏力、下肢酸软、抽搐等电解质紊乱及血容量不足症状时,应及时到医院诊治。5.饮食宜清淡,不可过咸,以防体内钠水潴留,加重腹水。对于食盐给肝腹水病人造成的影响,一般认为:普通腹水病人每天进食的盐量,只能相当于正常人的四分之一,严重的腹水病人则要禁盐,可用无盐酱油来调味,有些食物中,含有大量的盐,腹水病人在选择时要加以考虑。6.如果患者卧床时间较长,应注意勤翻身,保持床铺的平整无皱折,活动肢体,避免骶尾部皮肤及双下肢皮肤褥疮的发生。7.患者以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主,提高机体蛋白含量及低抗力。肝腹水病人常常表现为血清白蛋白较低,因此适当地提高病人食物中蛋白质含量是十分必要的。可以根据病情,多服些赤小豆活鱼汤、甲鱼汤、牛肉糜等高蛋白食物。如有肝性昏迷先兆的病人,应严格控制蛋白质的进量,以免诱发肝昏迷。8.限制液体输入,补充白蛋白,提高血浆中蛋白含量,减少腹水形成。

在过去的40年,早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从10%降到2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/3~1/4。乳腺癌术后放疗适应症早期乳腺癌保乳术后早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后4~6周内,切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量45~50Gy,1.8~2Gy/次,5次/周。全乳照射结束后,一般需要瘤床区补量10~16Gy,5~8次。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案,即2.66Gy,16次,总剂量42.5Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。乳腺癌根治术或改良根治术后具有下列高危预后因素之一,需术后放疗:原发肿瘤最大直径≥5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁;淋巴结转移≥4个。淋巴结转移1~3个的T1/T2患者,其中包含至少下列一项因素的患者复发风险更高,放疗更有意义:年龄≤40岁,腋窝淋巴结清扫数目<10个时转移比例>20%,激素受体阴性,HER-2/neu过表达等。胸壁和锁骨上是最常见的复发部位,是术后放疗的主要靶区;T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗,常规剂量为50Gy/5周/25次,对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至60~66Gy。在乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面3个问题:放疗是否适合所有保乳术患者?哪些患者适用大分割放疗?哪些患者需区域淋巴结照射?下面一起来讨论下。1.哪些保乳术后患者可减免放疗?上面提到,放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率,但在很多亚组分析中,放疗的获益其实很小。因此,如何确定放疗的适用人群非常重要。纳入636例患者随访12.6年的CALGB9343研究证实,70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低,全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢,可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中,远端转移发生率为5%,这些很可能均是LuminalA型。根据PRIMEⅡ的研究结果,65岁及以上、肿块最大直径≤3cm、激素受体阳性,可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。保乳术后的放射治疗,应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上,筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募ER阳性/HER2阴性LuminalA型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗,但是目前,研究证实的还只是上述患者类型。2.哪些患者适用大分割放疗?相较于常规放疗,大分割放疗有许多益处,比如可以缩短治疗时间,使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。纳入4451例患者随访近10年的START研究显示,与常规分割放疗相比,大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。基于START研究结果,大分割放疗得到极大应用。但是,大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经,临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性,相关评估研究正在英国和丹麦进行,预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异,这对大分割放疗来说是致命一击。3.哪些患者需区域淋巴结放疗?关于这个问题,目前争议较大,尚无专家共识。ACOSOGZ11研究表明,≤3个腋窝前哨淋巴结阳性I~II期乳腺癌患者全乳放疗术后,腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存无差异。MA20研究和EORTC研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善10年无病生存率。依据MA20研究结果,新鲜出炉的2016年NCCN指南V1中,区域淋巴结放疗适应IIB推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性≥4个的I类推荐及1~3个的IIA类推荐。虽然指南有这种推荐的改变,但是实际上腋窝淋巴结阳性≥4个的患者,既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有30%~40%左右,若要作为I类推荐进行内乳区放疗,也就意味着60%~70%患者可能被过度放疗。区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率,同时也有不良反应。在MA20研究中,2~3级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加,而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏,这可能诱发其他肿瘤。区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑Z-11和MA20的结果,平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移,以此来指导个体化的内乳区放疗,而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性≥4个患者进行放疗。术后放疗降低复发转移风险2005后EBCTCG开展的两项荟萃分析证实,乳房全切术或保乳术后放疗可减少局部复发风险和死亡风险。MA20研究表明全乳照射+区域淋巴结照射并未改善淋巴结阳性或高危淋巴结阴性行保乳术或辅助全身治疗的乳腺癌患者总生存,但可明显降低复发和远端转移风险。

癌症的发生除与生理因素有关外,还与心理、社会因素明显相关。负面情绪如忧郁、悲观、忍耐、克制、压抑等造成中枢神经过度紧张,削弱了人体免疫力,增加了机体对致病因素的敏感而成为癌症的活化剂;而情绪乐观、积极配合、善于表达、身心处于良性功能状态,会增加全身免疫功能,使疾病得以控制或向有利方向发展。因此,患者家属和护理人员掌握病人的心理变化特点,给予相应的指导和护理对策,对癌症的整体治疗尤为重要。当病人得知自己的病情后,其心理反应有六个阶段,即体验期、怀疑期、恐惧期、幻想期、绝望期、平静期。体验期:当病人看了检查结果或得知自己患了癌症,会顿时惊呆,霎那间方寸大乱,甚至晕厥,这种震惊成为“诊断休克”,很多病人回忆时,都不知当时怎样过来的。此期短暂,可为数小时或数日。护理:与病人建立信任关心,提供支持,向病人表达情感上的安慰和关心。护士和家属应为病人作出具体的实际帮助,如陪伴在身边,轻轻握住病人的手或保持适当的身体接触,使病人有安全感。让他体会到并非独自面对不幸。不要在病人面前手忙脚乱,表情紧张,而应表现的态度温和,行为得体,这样能使病人受到积极的影响。怀疑期:病人对诊断结果极力否认,有的病人要求到几家医院去复查,有的病人假充病人家属找医生护士问询,以便得到不同方面的信息,此时病人既希望确认,又希望听到不是癌症的诊断,此期病人的否定态度不能简单评价为负性心理状态,这种拒绝接受事实的做法是一种对创伤和应激状态下的心理反应,是一种保护性反应,可降低病人的恐惧程度和缓解痛苦的体验,逐渐适应以外打击。护理:家人不需急于让病人接受现实,尽可能使病人不要遭受太大打击,采取适合病人的策略使他逐渐了解事实真相,告诉他这种疾病不是不治之症,让病人尽情表达自己的感受和想法,最终接受治疗方案,在说服过程中应始终让病人感到自己是主人,维护病人的自尊,满足心理和治疗方面的需求,提供支持病人的精神力量。恐惧期:当病人极力否认而不能改变诊断结果是,会产生恐惧,包括对疾病的恐惧,对疼痛的恐惧,对离开家人和朋友的恐惧,对死亡的恐惧,恐惧的产生与危险的明确来源有关。病人会表现为恐慌、哭泣、警惕、挑衅性行为、冲动行为。以及一系列的生理功能改变,如颤抖、尿频、尿急、血压升高、呼吸急促、皮肤苍白、出汗等。恐惧是一种适应性反应,可以让人对危险因素提高注意力和警惕性,采取逃避或进攻来降低危险性,只要将应激原除掉,病人的恐惧便可减少或消失。护理:通过与病人交谈,让病人将自己感到恐惧的前后经过讲出来,通过有关知识的教育纠正病人感知错误,或让其他病友讲述自己的感受,讲述成功度过此期的经过,使病人增加安全感,增加对医护人员的信任感。幻想期:当病人经历了得病后的痛苦体验后,已能接受现实,但出现幻想,如希望出现奇迹,希望发明一种新药能根治自己得疾病,或希望专家教授能研究出根治自身疾病得新方法等。护理:支持病人与疾病抗争,增加信心,提高应对能力,消除恐慌。此时护士就应多与病人交流,不要削弱病人这种积极得情绪,告诉病人为达到他们得要求,医护人员会尽一切努力,要稳定病人得心理,情绪。绝望期:当各种方法治疗都未能取得良好得治疗效果,病情进一步恶化,或出现严重并发症或难忍的疼痛时,病人会绝望,对治疗失去信心,听不进医护人员、家人或朋友的劝说,表现为易怒、不服从、挑衅、不遵医嘱等。护理:首先护理人员应同情和理解病人的痛苦,给病人更多的抚慰,允许病人发怒,让病人亲密的家人陪伴身边,更多的给予心理上的满足。平静期:病人已接受现实,承认病人角色,情绪稳定,表现得服从,配合治疗,对死亡已不恐惧,处于消极被动应付状态,不再考虑自己对家庭与社会得义务,专注于自己的症状,处于无助、绝望状态。护理:护士应与病人交流,多陪伴病人,尽可能减轻病人症状,减轻痛苦,满足病人的各种需求,向病人提供充满希望的信息,与病人共同制定生存计划。总之,大多癌症病人基本符合以上心理变化过程,但不同心理特征的人在心理变化分期也存在着差异,各期持续时间也不尽相同,出现顺序也有所不同,在护理过程中,家人应该注意个体化差异